Введение. Статья, которую вы видите перед собой, вдохновлена работой с психиатрами Городской Клинической Психиатрической Больницы в г. Ташкент. В процессе работы с психотическими пациентами этой больницы был сформирован ряд вопросов, связанных с местом психоаналитической терапии в работе с людьми страдающими психическими заболеваниями в Узбекистане. Сегодня все больше психиатрия старается применять гуманистический подход и подключать психотерапию для лечения пациентов в психиатрическим диагнозом. Однако психиатрия терпит нехватку понимания задачи и смысла длительной психотерапии как метода лечения психотических состояний. Психоаналитическая психотерапия не обещает быстрый результат и не может заменить фармакотерапию для пациента, который, в рамках психиатрии, рассматривается с позиции нарушения биохимических процессов. Со стороны чисто соматических причин, фармакологическое лечение хотя и может быть длительным, однако заканчивается, оставляя психологические причины заболевания не затронутыми, таким образом повышая риск рецидива заболевания.
Психоанализ как наука в определенном смысле всегда находился в пограничной зоне между психиатрией и психологией. Ведь вся психоаналитическая теория берет начало из практики в психиатрических клиниках Европы. В частности, Зигмунд Фрейд исследовал истерические конверсионные симптомы в конце девятнадцатого века в клинике Сальпетриер. А Жак Лакан по образованию был психиатром и учеником Г. Клерамбо, на работы которого опирается современная психиатрия. Таким образом на протяжении всего существования психоанализа, его клинику нельзя представить и осмыслить в отрыве от психиатрической практики.
Психическое расстройство оказывает сильное влияние на качество жизни субъекта, например странности в поведении, его непредсказуемый характер могут оттолкнуть не только друзей и коллег, но и самых близких членов семьи. Может спровоцировать фактическую социальную изоляцию, ангедонию, ухудшение качества ухода за собой, невозможность принимать медикаменты, и как следствие приводит к ухудшению симптомов заболевания. Общая стигматизация психического заболевания создает барьер между обществом и человеком страдающим психическим заболеванием.
Практика работы с больными во время и после прохождения лечения в психиатрической клинике выявляет проблемы в работе психоаналитика с людьми страдающими психическими заболеваниями именно в связи с их личностными особенностями и особенностями, которые развились в результате заболевания. Особенно это касается создания и удержания терапевтического сеттинга, возможности работы с переносными чувствами, что в свою очередь поднимает вопрос о выборе конкретных терапевтических методов работы.
В этой статье будет рассмотрен вопрос терапии психотических пациентов комплексно, опираясь на психоаналитическое понимание и типологию психозов, а также теоретическое осмысление механизмов возникновения психозов. Так же будут исследованы методы, которые, не смотря на имеющиеся особенности и ограничения в работе с психотическими субъектами, могут быть эффективны и применимы в терапии.
Психоз и невроз в теории Фрейда. Опираясь на психиатрическую нозологию психических расстройств, а также на клинический опыт в 1924 году Фрейд создает классификацию психических заболеваний, пытаясь осмыслить и сгруппировать психические заболевания во второй топике Я, Сверх-Я и Оно. В работе «Невроз и Психоз» он определяет три вида психотических состояний, имеющих принципиальные отличия: «Невроз переноса соответствует конфликту между Я и Оно, нарциссический невроз — конфликту между Я и Сверх-Я, психоз — конфликту между Я и внешним миром»
[17]. Данная классификация хоть и является основой для всех последующих, и указывает на принципиальные различия между невротическими и психотическими состояниями, все же устарела. Современная теория психоанализа разделяет неврозы (истерии, фобии, обсессивно-компульсивные) и психозы (маниакально-депрессивное состояние, паранойя, шизофрения). Рассмотрим далее основные особенности каждого состояния, и отличия невроза от психоза.
Неврозы.Невротический способ функционирования больше относится к невротической структуре личности, и не является болезнью в широком смысле слова, все же мы не можем отбросить существующие острые невротические состояния, которые могут быть восприняты как психотические. И действительно, достаточно часто невротические субъекты становятся пациентами психиатрических клиник, в связи с появлением у них острых состояний, напоминающих психотические. В современной классификации болезней (МКБ-10) диагноза
невроз нет, вместо него существует диагностическая категория:
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
К этой группе психических расстройств относятся неврозы истерии, фобии и обсессивно-компульсивные неврозы. Пациенты с этими состояниями отличаются высокой способностью создавать и находится в переносных чувствах к врачу или психоаналитику. Поэтому еще в 1924 году Фрейд называет эти состояния
неврозом переноса. Это означает что все имеющиеся у субъекта внутренние конфликты переносятся на психоаналитика в терапевтическом сеттинге, что позволяет интерпретировать и перерабатывать перенос в символическом регистре. Пациенты с неврозами отличаются высокой критикой к своему состоянию, что создает благоприятные условия для полной ремиссии заболевания. Далее рассмотрим особенности каждого из видов невроза:
Невроз истерии — это состояние, при котором истерические симптомы, такие как параличи, судороги, слепота или глухота достигают психотического уровня, и могут сопровождаться галлюцинациями или бредовыми идеями. Состояние характеризуется драматическими эмоциональными проявлениями и соматическими симптомами, не имеющими органической основы. Один из самых известных случаев, описанных З. Фрейдом и Й. Брейером в "Исследованиях истерии", относится к Анне О., пациентке с множественными соматическими и психическими симптомами. Её состояние рассматривалось как пример истерии с элементами психоза
[16]. В настоящее время истерия чаще определяется как
диссоциативное (конверсионное) расстройство.
Обсессивно-компульсивный невроз - психоневроз, характеризующийся навязчивыми мыслями и компульсивным поведением человека. Навязчивые мысли ощущаются как повторяющиеся, однообразные, навязанные извне и помимо воли человека, а их содержание - странное, неуместное, непристойное. Компульсивное поведение характеризуется желанием выполнять бессмысленные действия, которые, являясь моторными эквивалентами обсессивных мыслей, становятся ритуальными и стереотипными. В клинике встречаются различные симптомы такие как навязчивое мытье рук, различные бытовые ритуалы и сопровождаются повышенной ментализацией этих процессов.
Психоаналитическое осмысление обсессивно-компульсивного невроза сосредоточено на роли бессознательных конфликтов и защитных механизмов. Фрейд считал, что обсессивно-компульсивный невроз связан с анальной стадией развития, где возникают конфликты вокруг вопросов контроля, чистоты и порядка. А навязчивые мысли и компульсивные действия служат для защиты от тревоги, вызванной этими конфликтами [15].
Невроз фобии по мнению Фрейда является лишь фазой в развитии истерии страха, которая проявляется в приступах тревоги. Со временем избегание определенных ситуаций и объектов может занять центральное положение в жизни человека. Очень часто фобии связаны с детскими переживаниями и страхами. Кроме того, можно выделить такие защитные процессы, как проекция и смещение. Таким образом, фобия служит в качестве маскировки бессознательной психологической угрозы [14]. В клинике мы встречаем такие проявления фобических состояний как панические атаки, агорафобию, детские страхи (страх чужих людей или темноты).
Психоз. Как мы увидим далее каждое из психотических состояний имеет свою уникальную клиническую картину, однако теория психоанализа сходится в определении
психоза, как психического расстройства, с которым ассоциируется нарушенная функция тестирования реальности и различения Я и объекта. Использование примитивных защит и неиспользование высших так же является отличительной чертой психотического состояния. И хотя не всегда в клинике имеется наличие бреда и галлюцинаций, все же у психотических субъектов отмечается явно причудливые формы поведения, способа мышления и чувствования [11].
После разработки второй топики Фрейд полагал что любое психотическое состояние это разрыв между Эго и реальностью, что приводит субъекта к конструированию новой реальности в соответствии с потребностями Оно. Новая реальность предстает в виде бреда и галлюцинаций, где бред выступает как защита от травмирующих событий в реальности, и как способ с этой реальностью не встречаться [19].
Маниакально-депрессивное состояние (БАР по МКБ-10). Характеризуется глубоким чувством безысходности и ничтожности. Субъект может испытывать бредовые идеи вины и самоуничижения. Фрейд связывает это состояние с потерей объекта любви и неспособностью к адекватному процессу траура, в результате чего объект интроецируется и субъект остается защищенным от его утраты.
В своей работе "Скорбь и меланхолия" (1917) Фрейд рассматривает меланхолию (депрессию) как реакцию на утрату. В отличие от нормального процесса скорби, в котором субъект осознаёт потерю и постепенно справляется с ней, в меланхолии утрата носит бессознательный характер. Субъект не осознаёт, что именно он потерял, и вместо этого переносит агрессивные чувства на собственное Я, что приводит к самообвинению и снижению самооценки [21].
При маниакально-депрессивном состояния в депрессивной фазе наблюдается глубокая печаль, потеря интереса к жизни, к уходу за собой и суицидальные мысли. Мания рассматривается Фрейдом как защитный механизм против депрессии. В маниакальном состоянии происходит отрицание утраты и подавление чувства вины, что приводит к временной эйфории и гиперактивности [21]. В маниакальной фазе пациент испытывает повышенное настроение, гиперактивность и грандиозные идеи. Наблюдается низкая степень критики к болезни.
Паранойя характеризуется преобладанием бредовых идей, часто связанных с преследованием. Субъект может испытывать иллюзорное чувство, что за ним наблюдают или хотят ему навредить. Это состояние часто связано с механизмом проекции, где внутренние конфликты субъекта переносятся на внешние объекты. Субъект помещает свои агрессивные, разрушительные представления во внешний объект, таким образом успешно диссоциируя себя от фантазии о разрушении объекта. В результате этой проекции объект сам наделяется намерением разрушить субъекта. Паранойяльный пациент часто выбирает отцовскую фигуру в качестве преследующей [20].
Фрейд также отмечал, что в параноидном психозе используется механизм
отрицания, когда субъект отрицает неприемлемую реальность, и механизм
изоляции, когда отсекаются части реальности, которые вызывают тревогу.
Шизофрения. В шизофреническом состоянии, согласно идее Фрейда, происходит отрыв либидо от внешних объектов и возвращение его на собственное Я. Это приводит к нарушению связи с реальностью и формированию внутренних фантазий. Фрейд рассматривал шизофрению как результат регрессии к ранним стадиям психосексуального развития. Регрессия доходит до возвращения к ранней стадии развития либидо - аутоэротизму, не останавливаясь на стадии нарциссизма [18]. Тем самым, больной может вернуться к ранним стадиям и простейшим способам взаимодействия. Таким образом шизофренический психоз связан с распадом не только психической самости и психической реальности, но и с распадом образа тела. Восприятие тела для шизофренического больного является фрагментированным из-за регрессивного возврата на стадию ауторотизма где у ребенка еще нет целостного образа тела и тело воспринимается как совокупность фрагментов. Именно поэтому Фрейд заключает, что терапия шизофрении имеет менее благоприятный прогноз, чем работа с паранойей.
В шизофрении помимо галлюцинации, присутствует сверхинвестирование в словесные представления. В клинике мы можем заметить такие расстройства речи как синтаксическая дезорганизация, использование неологизмов и нелепиц, искажение смыслов и невозможность метафорического восприятия значения слов и фраз, т.к. все слова и фразы воспринимаются буквально [7].
Основные теории происхождения психозов современников Фрейда и постфрейдистов.После Фрейда множество психоаналитиков осмысляли психотические состояния, рассмотрим теории школы объектных отношений, а также французской школы психоанализа и их теории позволяющие осмыслить клинику психозов.
Хороший внутренний объект и тестирование реальности (М. Кляйн).Мелани Кляйн рассматривала состояние психоза как побег к хорошему внутреннему объекту, в то время как невроз – побег к хорошему внешнему объекту
[5]. В психозе пациент может искать утешение и безопасность в иллюзии слияния с хорошим объектом, чтобы избежать разрушительных тревог, связанных с плохими объектами. Кляйн описывает психотическую регрессию как движение назад к более примитивным стадиям психического развития, где внутренние объекты становятся более значимыми, чем внешняя реальность.
В статье «Скорбь и её связь с маниакально-депрессивными состояниями» (1939), М. Кляйн берет за основу понятие
тестирование реальности Фрейда и излагает свою концепцию
депрессивной позиции. Она пишет о том, что в депрессии обнаруживается нарушение тестирования реальности, что отсылает нас к раннему опыту младенца на депрессивной позиции. Именно это нарушение является препятствием к выходу из депрессии, ведь тестирование реальности позволяет разделять реальность и фантазии, и смиряться с фрустрирующим характером реальности, где объект потерян. Этот механизм характерен для патологического горевания (меланхолии). В то время как стадия мании обусловлена временным чувством обладания любимым объектом и чувством эйфории от удерживания этого объекта
[6]. Исследования психозов (У. Бион).У. Бион, в своих работах, посвященных психозам, отмечал отличительные черты психотических пациентов от пациентов с невротической организацией. В частности, он указывает на то, что для невротических пациентов характерна способность к интегративной оценке окружающей действительности. Это обусловлено наличием возможности адекватно воспринимать информацию, сохранностью сенсорной сферы и правильно функционирующим мыслительным аппаратом. По его мнению, субъекты с доминирующей психотической частью личности, а в частности больные шизофренией, не в состоянии быть толерантными к ментальной боли или фрустрации из-за невозможности правильно оценить и сосуществовать с фрустрирующей реальностью.
Галлюцинации таким образом это способ создания реальности, где для фрустрации нет места и утерянный объект всегда рядом [3].Используя концепт проективной идентификации разработанный М. Кляйн, Бион говорит о
патологической проективной идентификации, которая используется некоторыми психотическими больными, когда Эго субъекта расщеплено на большое количество разрозненных частей, которые и проецируются на объект в хаотичном порядке
[1]. Это позволяет понять причину нестабильного переноса, который устанавливается с психотическим больным в терапевтическом сеттинге.
Форклюзия имени отца (Ж. Лакан).Понятие
форклюзия имени отца было введено Жаком Лаканом. Это ключевое понятие в лакановской психоаналитической теории, описывающее механизм психотического разрыва в связи с отсутствием символического
имени отца. Лакан рассматривал форклюзию (forclusion) как механизм, отличающий психоз от невроза, указывая на то, что в психозе символическое значение отцовского закона
отбрасывается из символического порядка, тогда как у невротических пациентов наблюдается механизм
вытеснения [7].
В своих работах Лакан формулирует
Имя отца как символическое место отцовского закона, который структурирует психическую реальность субъекта. А в семинаре «Образование бессознательного» Лакан указывает на то, что
Имя отца — это означающее которое дает закону опору [8].
Форклюзия имени отца означает, что символическое значение отцовской фигуры не признается и не включается в символический порядок, что ведет к появлению галлюцинаций и бреда как попыток заполнить это зияющее отсутствие [7].
Стадия зеркала и ее связь с психозами (Ж. Лакан).В период стадии зеркала (6-18 месяцев жизни) младенец, глядя в зеркало, начинает узнавать свое отражение и осознавать его как целостный образ своего собственного тела, отделенного от Другого. Через идентификацию с этим образом, младенец впервые начинает воспринимать себя как целостный субъект, хотя это осознание пока основано на внешнем, зеркальном образе, а не на внутреннем чувстве целостности. Это событие положит начало формирования функции Я [10].
Как уже было упомянуто, в лакановской теории психозы часто связаны с форклюзией (отбрасыванием) символического имени отца, что препятствует правильной интеграции субъекта в символический порядок. Стадия зеркала, будучи первым этапом вхождения в символический порядок, может быть нарушена или искажена из-за этого отбрасывания. Например, вместо целостного "Я" возникает фрагментированное восприятие себя и других, и субъект может испытывать трудности с различением реального и воображаемого, что ведет к галлюцинациям и бредовым идеям.
Нарушения на стадии зеркала могут привести к психотическим состояниям, характеризующимся фрагментацией идентичности и неспособностью интегрировать символические элементы психики. Понимание этой стадии является ключевым в понимании механизмов шизофрении.
Страх распада (Д.В. Винникотт)В своей статье «Страх распада» Винникотт берет за основу своих рассуждений
распад, который рассматривается в значении
неудачи защитной организации. Он описывает психическую смерть младенца как
первичную агонию, которая может произойти в результате чрезмерной, ранней депривации, которую ребенок был не в состоянии ни понять, ни избежать. Однако именно стадия первичной агонии способствует организации психических защит маленького субъекта.
Поддерживающее окружение проводит ребенка от стадии зависимости, через относительную зависимость к полной независимости, однако в случаях шизофрении этот процесс может идти регрессивно и возвращать субъекта к переживанию раннего опыта первичной агонии. И тогда психическое заболевание — это защитная организация по отношению к этой первичной агонии, когда окружение было мучительно избыточным [4].
Психоаналитические методы работы с психотическими субъектами. Перенос в работе с психотическим субъектом. Пациенты, страдающие психотическими расстройствами (тяжелой депрессией или шизофренией), оказываются менее способными к адекватному воспроизводству детских конфликтов и психических травм. Они намного труднее формируют перенос и вступают в общение с терапевтом, разговаривая сами с собой, поэтому Фрейд назвал такие психические расстройства
нарциссическими [18]. В рамках классического психоанализа, во времена Фрейда считалось, что психозы не поддаются психоаналитической терапии именно в силу нарциссической природы этих расстройств, т.к. возникает ситуация, препятствующая возникновению переноса.
Как было показано, понятия невроза и психоневроза во времена Фрейда объединялись общим понятием
невроза переноса. Такое их объединение обусловлено тем, что пациенты с неврозом истерии, неврозом навязчивых состояний и фобиями, относительно легко формируют перенос на психотерапевта или лечащего врача, относясь к нему как к некой значимой фигуре детства и также относительно легко воспроизводят в психоаналитической терапии свои инфантильные травматические переживания, которые имели место в раннем детстве [13
]. Современный психоанализ показывает, что психотические пациенты создают особый перенос, и таким образом подлежат лечению. Однако в случае психоза образование переноса сопровождается различного рода искажениями, которые требуют особого внимания и обращения со стороны аналитика. Сложность аналитической работы заключается в обнаружении, толковании и разрешении психотического переноса.
Как уже было сказано выше психотический субъект выстраивает свою уникальную реальность, Отбрасывая ту реальность, с которой не хочет соприкасаться. Таким образом он сам, его желания, мысли, аффекты и поступки оторваны от реальности. Это может сильно отражаться в переносе, когда терапевт оказывается захвачен бредовой реальностью больного.
В психотическом переносе всегда стоит вопрос паранояльности, вторжения, всезнания аналитика и возможности дистанцирования от него. «В динамике переноса постоянная техника присоединения. В работе с психотическим субъектом возможна символизация, но не интерпретация. Психоаналитику в переносе важно удержаться от позиции того, кто знает, кто понимает, то есть от позиции большого Другого. Важна абстиненция»
[12]. Таким образом мы можем сформулировать основные идеи, связанные с работой переносных отношений с психотическими пациентами. В первую очередь мы можем отметить нестабильность и обрывочность переноса. Психотический пациент проецирует на терапевта множество осколков своего разрозненного Я, и терапевт должен быть готов к неожиданным проявлениям переноса и его трансформациям. Характер оторванности бреда пациента от реальности затрудняет поиск опоры для анализа и интерпретации. Таким образом отказ от всезнания, поиска опоры в переносе и попыток интепретации становятся основной позицией терапевта в работе с переносом психотического пациента.
Символизация и роль означающего в работе с психозами.Как уже было сказано выше с психотическими пациентами функция интерпретации проваливается, в то время как символизация может иметь хороший терапевтический эффект. Процесс символизации позволяет восстановить символический порядок, который включает в себя законы, язык, культуру и все те элементы, которые придают смысл нашей реальности и структурируется означающими [7]. Означающие структурируют наше восприятие мира и идентичность через язык и социальные законы. В отсутствие стабильного символического порядка, психотический субъект сталкивается с трудностями в интерпретации реальности, что может привести к бредовым идеям и галлюцинациям.
Символизация включает в себя способность субъекта использовать язык и символы для обозначения своих мыслей, эмоций и переживаний. Это позволяет интегрировать опыт в сознание и придавать ему смысл
[7]. В терапии психозов важной задачей является восстановление или установление символического порядка. Это может включать помощь пациенту в нахождении новых означающих, которые могли бы структурировать его опыт. Важно, чтобы этот процесс был деликатным и уважительным, так как бред и галлюцинации часто имеют глубокое личное значение для пациента. Так же важно оставаться в позиции секретаря для психотика, как бы фиксируя то, что происходит и ожидая удачного момента для возврата этого зафиксированного в символической форме. Психоаналитику важно оставаться в позиции
не знающего, не примеряя на себя позицию тотального Другого, отказаться от своего знания в пользу исследования психотического субъекта [9]
.В ходе терапии психотических пациентов психоаналитик может работать над установлением символических связей, которые помогут пациенту структурировать его опыт и мысли, используя различные виды творчества. Это может включать не только работу с языком, как например называние симптомов и помощь в нахождении новых способов выражения внутреннего мира пациента, но также включать работу с визуальными образами, творческими изобретениями психотического пациента
. Примерами такой работы могут быть работа с живописью, аппликацией, лепкой. Техника контейнирования при работе с психотическими субъектами.Концепция
контейнер-контейнируемое представляет собой динамическое взаимодействие между аналитиком (контейнером) и пациентом (контейнируемым), где аналитик принимает и перерабатывает эмоциональные переживания пациента.
Контейнер (container): функция психотерапевта, который принимает, удерживает и перерабатывает эмоциональные переживания пациента.
Контейнируемое (contained): эмоциональные и психические переживания пациента, которые он не может обработать самостоятельно и нуждается в помощи аналитика для их осмысления.
Понятие
контейнирования было введено и разработано Уильфредом
Бионом. Бион ввел понятия альфа-функции и бета-элементов. Альфа-функция относится к способности преобразовывать сырой, неструктурированный эмоциональный опыт (бета-элементы) в осмысленные и символически обработанные формы (альфа-элементы), что позволяет интегрировать этот опыт в психическую структуру [2].
Контейнирование является центральным аспектом терапевтического процесса, где аналитик обеспечивает безопасное пространство для пациента, принимая его эмоциональные переживания и помогая их осмыслить [1]. В ходе терапевтического процесса пациент выражает свои интенсивные, хаотичные и тревожные эмоции, а психотерапевт выступает в роли контейнера, который принимает эти чувства, обрабатывает их и возвращает пациенту в более приемлемой и осмысленной форме. Этот процесс помогает пациенту почувствовать, что его эмоции и мысли приняты, поняты и структурированы, что способствует снижению тревожности и улучшению психологического состояния.
Психотические пациенты часто испытывают интенсивные и дезорганизованные эмоции, которые они не могут интегрировать в свою психическую структуру. Психотерапевт принимает эти эмоции, не отвергая их, и удерживает их в терапевтическом пространстве. Когда пациент делится своими бредовыми идеями или галлюцинациями, психотерапевт принимает эти переживания всерьез, не отвергая их. Он помогает пациенту понять, какие эмоциональные состояния или внутренние конфликты могут лежать в основе этих симптомов. Например, терапевт может помочь пациенту увидеть связь между его страхами и тем, что выражается в бредовых идеях. Этот процесс требует от терапевта способности выдерживать эмоциональную нагрузку и оставаться в состоянии эмпатии и понимания.
Заключение. Низкое социальное положение, социальная изоляция и невозможность быть полноценными членами общества, делает пациентов с психическими заболеваниями непривлекательными для долгосрочной терапии со стороны как психиатров, так и психоаналитиков. В терапии требуется интерес аналитика как исследователя, ведь работа с психотическим субъектом — это увлекательное и в какой-то степени опасное занятие. Однако психоаналитическая теория и практика дают возможность осмыслить и проанализировать психотическое состояние, и помочь пациенту встроиться в общество и стать полноценным его членом.
Важно отметить, что психоаналитическая терапия не может заменить фармакотерапию в случае активной стадии психоза, и не может быть рассмотрена как альтернатива подобному лечению. Но все же длительная и глубинная терапевтическая работа необходима для увеличения шанса на частичную или полную ремиссию психического заболевания и именно психоаналитическая терапия имеет свое структурированное понимание психоза и методы необходимые для работы с ним, и может быть применена вне классического терапевтического сеттинга и в контексте психиатрического лечения.
Теория психоанализа начиная с теории Фрейда и заканчивая теориями современных психоаналитиков, уже больше века осмысляет механизмы возникновения психозов. Фрейд рассматривает психозы как отказ от невыносимой реальности, а Мелани Кляйн в свою очередь добавляет, что субъект не просто отказывается от реальности, но бежит от нее к хорошему объекту внутри себя, что и придает психическим расстройствам нарциссический характер. Винникотт отмечал регрессивное течение отношений с окружением и возврат к ранним способам функционирования. Лакан в своей теории психозов определил ключевую роль функции Имени отца, отсутствие которой является определяющей для клиники психозов.
Терапевтическая работа с психотическими пациентами создает ряд сложностей для терапевта. Работа с переносными чувствами, которая является сложной, но все же возможной в рамках взаимодействия с психотическим пациентом и предполагает определенную позицию аналитика, которая выражается в абстиненции, отказа от знания и дистанцирования. Немаловажным аспектом работы терапевта в переносе становится
отказ от знания. Психотический субъект испытывает постоянное присутствие реальности, он почти не отделен от нее. Это создает потенциально паранойяльную ситуацию в переносе, терапевту угрожает стать всезнающим преследователем.
Работа с переносом с психотическим субъектом, который имеет обрывочный, разрозненный характер, обнаруживает необходимость в определенной позиции терапевта в отношении переноса, например необходимость отказа от поиска опоры и интерпретаций.
Неприменимость интерпретации в работе с психотическим субъектом так же может стать вызовом для терапевта, привыкшего работать с субъектами вне психотического состояния. Однако отказ от интерпретации и обращение к символизации, создает возможности к использованию различных способов символического выражения, например терапевтическую медиацию с помощью искусства. Символизация, как инструмент работы более применима в работе с психозами, как возможность восстановления символической функции как таковой.
Одной из важнейших методик работы с психотическими пациентами является контейнирование, где аналитик выступает в роли контейнера хаотичных переживаний пациента, и придавая им символическую форму, возвращает пациенту в форме выносимых переживаний. Особенно техника контейнирования эффективна в работе с расстройствами, связанными с нарушениями образа тела, когда терапевт и терапевтическое пространство способно удержать вместе разрозненные части тела и психики психотика.
Лечение психотических пациентов — это вызов современной практике психоанализа. Этот процесс требует от аналитика не только большого опыта в работе с пациентами и опыта длительной личной терапии, но и высокую степень вовлеченности и смелость в процесс исследования психотического пациента.