Possibilités de la thérapie psychanalytique dans le travail avec les sujets psychotiques.

Introduction.

L'article que vous avez sous les yeux est inspiré d'un travail avec des psychiatres de l'hôpital psychiatrique clinique de la ville de Tashkent. En travaillant avec des patients psychotiques dans cet hôpital, un certain nombre de questions se sont posées sur la place de la thérapie psychanalytique dans le travail avec les personnes souffrant de maladies mentales en Ouzbékistan. Aujourd'hui, la psychiatrie tente de plus en plus d'adopter une approche humaniste et d'intégrer la psychothérapie dans le traitement des patients psychiatriques. Cependant, la psychiatrie souffre d'un manque de compréhension de la tâche et de la signification de la psychothérapie à long terme en tant que méthode de traitement des troubles psychotiques. La psychothérapie psychanalytique ne promet pas de résultats rapides et ne peut pas remplacer la pharmacothérapie pour un patient qui, en psychiatrie, est considéré sous l'angle d'une perturbation biochimique. Du point de vue de des causes purement somatiques, le traitement pharmacologique, bien qu'il puisse être durable, finit par ne pas affecter les causes psychologiques de la maladie, augmentant ainsi le risque de rechute de la maladie.
La psychanalyse, en tant que science, a d'une certaine manière toujours été à la frontière entre la psychiatrie et la psychologie. En effet, toute la théorie psychanalytique trouve son origine dans la pratique des cliniques psychiatriques en Europe. Sigmund Freud a notamment étudié les symptômes de conversion hystérique à la fin du XIXe siècle dans la clinique de la Salpêtrière. Quant à Jacques Lacan, il était psychiatre de formation et élève de G. Clérambault, sur les travaux duquel repose la psychiatrie moderne. Ainsi, tout au long de l'existence de la psychanalyse, sa clinique ne peut être imaginée et comprise indépendamment de la pratique psychiatrique.
Les troubles mentaux ont un fort impact sur la qualité de vie du sujet, par exemple un comportement étrange, sa nature imprévisible peut aliéner non seulement les amis et les collègues, mais aussi les membres les plus proches de la famille. Il peut provoquer un isolement social de fait, une anhédonie, une incapacité à prendre soin de soi, une incapacité à prendre des médicaments et, par conséquent, une aggravation des symptômes de la maladie. La stigmatisation générale de la maladie mentale crée une barrière entre la société et la personne qui en souffre.
La pratique du travail avec les patients pendant et après le traitement dans une clinique psychiatrique révèle des problèmes dans le travail du psychanalyste avec les personnes souffrant de maladies mentales, précisément en raison de leurs traits de personnalité et des traits qui se sont développés à la suite de la maladie. Ceci est particulièrement vrai en ce qui concerne la création et le maintien d'un cadre thérapeutique et la possibilité de travailler avec des sentiments transférentiels, ce qui soulève la question du choix de méthodes de travail thérapeutiques spécifiques.
Cet article abordera la question de la thérapie pour les patients psychotiques d'une manière holistique, en s'appuyant sur la compréhension psychanalytique et la typologie de la psychose, ainsi que sur la compréhension théorique des mécanismes de la psychose. Il explorera également les méthodes qui, malgré leurs particularités et leurs limites dans le travail avec des sujets psychotiques, peuvent être efficaces et applicables en thérapie.

Psychose et névrose dans la théorie freudienne.

Sur la base de la nosologie psychiatrique des troubles mentaux et de l'expérience clinique, Freud a créé en 1924 une classification des maladies mentales, en essayant de comprendre et de regrouper les maladies mentales dans la deuxième topique du Moi, du Sur-moi et de l'Ono. Dans Névrose et psychose, il définit trois types d'états psychotiques avec des différences fondamentales : "La névrose de transfert correspond au conflit entre le Moi et le Ça, la névrose narcissique correspond au conflit entre le Moi et le Sur-moi, la psychose correspond au conflit entre le Moi et le monde extérieur. [17].
Cette classification, bien qu'elle soit à la base de toutes les classifications ultérieures et qu'elle indique les différences fondamentales entre les états névrotiques et psychotiques, est encore dépassée. La théorie moderne de la psychanalyse divise les névroses (hystérie, phobies, obsessionnelles-compulsives) et les psychoses (état maniaco-dépressif, paranoïa, schizophrénie). Examinons plus en détail les principales caractéristiques de chaque affection et les différences entre névrose et psychose.

Les névroses.

Le mode de fonctionnement névrotique renvoie davantage à la structure névrotique de la personnalité et n'est pas une maladie au sens large du terme, mais nous ne pouvons pas écarter les états névrotiques aigus existants qui peuvent être perçus comme des psychoses. En effet, il n'est pas rare que des sujets névrosés deviennent des patients de cliniques psychiatriques, en raison de l'apparition d'états aigus ressemblant à des états psychotiques. Dans la classification moderne des maladies (CIM-10), il n'existe pas de diagnostic de névrose, mais une catégorie diagnostique : les troubles névrotiques, liés au stress et somatoformes.
Ce groupe de troubles mentaux comprend les névroses d'hystérie, les phobies et les névroses obsessionnelles compulsives. Les patients atteints de ces troubles se caractérisent par une grande capacité à créer et à être dans des sentiments transférentiels envers le médecin ou le psychanalyste. C'est pourquoi Freud a appelé ces troubles "névrose de transfert" dès 1924. Cela signifie que tous les conflits internes du sujet sont transférés au psychanalyste dans un cadre thérapeutique, ce qui permet d'interpréter et de traiter le transfert dans un registre symbolique. Les patients atteints de névroses sont très critiques à l'égard de leur état, ce qui crée des conditions favorables à la rémission complète de la maladie. Examinons ensuite les particularités de chaque type de névrose :
La névrose d'hystérie est un état dans lequel les symptômes hystériques tels que les paralysies, les crises, la cécité ou la surdité atteignent des niveaux psychotiques et peuvent être accompagnés d'hallucinations ou de délires. L'état se caractérise par des manifestations émotionnelles dramatiques et des symptômes somatiques qui n'ont pas de base organique. L'un des cas les plus célèbres décrits par Z. Freud et J. Breuer dans leurs Études sur l'hystérie concerne Anna O., une patiente présentant de multiples symptômes somatiques et psychiques. Son état était considéré comme un exemple d'hystérie avec des éléments de psychose [16]. De nos jours, l'hystérie est plus souvent définie comme un trouble dissociatif (conversion).
La névrose obsessionnelle compulsive est une psychonévrose caractérisée par des pensées obsessionnelles et un comportement compulsif. Les pensées obsessionnelles sont ressenties comme répétitives, monotones, imposées de l'extérieur et au-delà de la volonté de la personne, et leur contenu est étrange, inapproprié, obscène. Le comportement compulsif se caractérise par le désir d'accomplir des actions dénuées de sens qui, étant l'équivalent moteur des pensées obsessionnelles, deviennent rituelles et stéréotypées. Divers symptômes, tels que le lavage compulsif des mains, divers rituels ménagers, accompagnés d'une mentalisation accrue de ces processus, sont observés en clinique.
La compréhension psychanalytique de la névrose obsessionnelle compulsive met l'accent sur le rôle des conflits inconscients et des mécanismes de défense. Pour Freud, la névrose obsessionnelle compulsive est associée au stade anal du développement, où des conflits surgissent autour des questions de contrôle, de propreté et d'ordre. Les pensées obsessionnelles et les actes compulsifs servent de défense contre l'anxiété causée par ces conflits [15].
Selon Freud, la névrose phobique n'est qu'une phase du développement de l'hystérie de peur, qui se manifeste par des crises d'angoisse. Au fil du temps, l'évitement de certaines situations et de certains objets peut occuper une place centrale dans la vie d'une personne. Très souvent, les phobies sont associées aux expériences et aux peurs de l'enfance. En outre, des processus de défense tels que la projection et le déplacement peuvent être identifiés. Ainsi, une phobie sert de déguisement à une menace psychologique inconsciente [14]. En clinique, nous rencontrons des manifestations d'états phobiques telles que les attaques de panique, l'agoraphobie, les peurs de l'enfance (peur des étrangers ou de l'obscurité) sur le site .

La psychose.

Comme nous le verrons plus loin, chacun des états psychotiques a son propre tableau clinique, mais la théorie psychanalytique s'accorde à définir la psychose comme un trouble mental auquel est associée une fonction perturbée de l'épreuve de la réalité et de la distinction entre le moi et l'objet. L'utilisation de défenses primitives et l'incapacité à utiliser les défenses supérieures est également une caractéristique de l'état psychotique. Although the presence of delusions and hallucinations is not always present in the clinic, psychotic subjects have clearly bizarre forms of behaviour, ways of thinking and feeling [11].
Après avoir développé la deuxième topique, Freud estime que tout état psychotique est une rupture entre le Moi et la réalité, qui conduit le sujet à construire une nouvelle réalité conforme aux besoins de l'Ono. Cette nouvelle réalité apparaît sous la forme de délires et d'hallucinations, les délires agissant comme une défense contre les événements traumatisants de la réalité et comme un moyen de ne pas rencontrer cette réalité [19].
L'état maniaco-dépressif (BAD selon la CIM-10). Il se caractérise par un profond sentiment de désespoir et d'insignifiance. Le sujet peut éprouver des idées délirantes de culpabilité et d'autodépréciation. Freud relie cet état à la perte de l'objet d'amour et à l'incapacité de s'engager dans un processus de deuil adéquat, par lequel l'objet est introjecté et le sujet reste protégé de sa perte.
Dans son ouvrage Deuil et mélancolie (1917), Freud considère la mélancolie (dépression) comme une réaction à la perte. Contrairement au processus normal de deuil, dans lequel le sujet est conscient de la perte et s'en accommode progressivement, dans la mélancolie, la perte est inconsciente. Le sujet ne se rend pas compte de ce qu'il a perdu et transfère ses sentiments agressifs sur lui-même, ce qui entraîne une auto-récrimination et une baisse de l'estime de soi [21].
Dans les états maniaco-dépressifs, la phase dépressive se caractérise par une profonde tristesse, une perte d'intérêt pour la vie, le soin de soi et des pensées suicidaires . La manie est considérée par Freud comme un mécanisme de défense contre la dépression. Dans l'état maniaque, il y a déni de la perte et suppression de la culpabilité, ce qui entraîne une euphorie et une hyperactivité temporaires [21]. Dans la phase maniaque, le patient présente une humeur élevée, une hyperactivité et des idées grandioses. On observe un faible degré de critique de la maladie.
La paranoïa se caractérise par une prédominance d'idées délirantes, souvent liées à la persécution. Le sujet peut avoir le sentiment illusoire qu'on le surveille ou qu'on lui veut du mal. Cet état est souvent associé au mécanisme de projection, où les conflits internes du sujet sont transférés sur des objets externes. Le sujet place ses perceptions agressives et destructrices dans l'objet externe, réussissant ainsi à se dissocier du fantasme de destruction de l'objet. À la suite de cette projection, l'objet lui-même est doté de l'intention de détruire le sujet. Le patient paranoïaque choisit souvent la figure paternelle comme figure obsédante [20].
Freud a également noté que la psychose paranoïaque utilise le mécanisme du déni, où le sujet nie la réalité inacceptable, et le mécanisme de l'isolement, où les parties de la réalité qui causent l'anxiété sont coupées.
La schizophrénie. Dans l'état schizophrénique, selon l'idée de Freud, il y a un détachement de la libido des objets extérieurs et son retour vers le moi. Cela conduit à une rupture du lien avec la réalité et à la formation de fantasmes intérieurs. Freud considérait la schizophrénie comme le résultat d'une régression à des stades antérieurs du développement psychosexuel. La régression remonte à un stade précoce du développement de la libido, l'autoérotisme, sans s'arrêter au stade du narcissisme [18]. De cette manière, le patient peut revenir aux premiers stades et aux modes d'interaction les plus simples. Ainsi, la psychose schizophrénique est associée non seulement à la désintégration du moi psychique et de la réalité psychique, mais aussi à la désintégration de l'image corporelle. La perception du corps du patient schizophrène est fragmentée en raison du retour régressif au stade autorotique, où l'enfant n'a pas encore une image corporelle complète et où le corps est perçu comme un ensemble de fragments. C'est pourquoi Freud conclut que la thérapie de la schizophrénie a un pronostic moins favorable que le travail sur la paranoïa.
Dans la schizophrénie, outre les hallucinations, il y a un surinvestissement dans les représentations verbales. En clinique, on observe des troubles du langage tels que la désorganisation syntaxique, l'utilisation de néologismes et de non-sens ( ), la distorsion du sens et l'incapacité à percevoir métaphoriquement le sens des mots et des phrases, puisque tous les mots et toutes les phrases sont pris au pied de la lettre [7].

Les principales théories sur l'origine de la psychose des contemporains de Freud et des post-freudiens.

Après Freud, de nombreux psychanalystes ont conceptualisé les états psychotiques, considérons les théories de l'école des relations d'objet et de l'école française de psychanalyse et leurs théories qui nous permettent de conceptualiser la clinique de la psychose.

Le bon objet intérieur et l'épreuve de réalité (M. Klein).

Melanie Klein considérait l'état de psychose comme une fuite vers un bon objet interne, alors que la névrose est une fuite vers un bon objet externe [5]. Dans la psychose, le patient peut chercher le réconfort et la sécurité dans l'illusion de fusionner avec un bon objet pour échapper aux angoisses destructrices associées aux mauvais objets. Klein décrit la régression psychotique comme un retour à des stades plus primitifs du développement mental, où les objets internes deviennent plus importants que la réalité externe.
Dans l'article "Le deuil et sa relation avec les états maniaco-dépressifs" (1939), M. Klein s'appuie sur la notion de test de la réalité de Freud et expose sa conception de la position dépressive. Elle écrit que la dépression révèle une perturbation de l'épreuve de réalité, ce qui nous renvoie à l'expérience précoce de la position dépressive chez le nourrisson. C'est cette perturbation qui constitue l'obstacle à la guérison de la dépression, car l'épreuve de réalité nous permet de séparer la réalité et le fantasme, et d'accepter la nature frustrante de la réalité où l'objet est perdu. Ce mécanisme est caractéristique du deuil pathologique (mélancolie). Le stade de la manie, quant à lui, est dû à un sentiment temporaire de possession d'un objet favori et à un sentiment d'euphorie lié à la détention de cet objet [6].

Études sur la psychose (W. Bion).

У. Bion, dans ses travaux sur les psychoses, a relevé les traits distinctifs des patients psychotiques par rapport aux patients présentant une organisation névrotique. Il souligne notamment que les patients névrosés se caractérisent par une capacité d'évaluation intégrative de la réalité environnante. Cela est dû à la présence d'une capacité de perception adéquate de l'information, à la préservation de la sphère sensorielle et au bon fonctionnement de l'appareil de pensée. Selon lui, les sujets dont la partie psychotique de la personnalité est dominante, et en particulier les patients schizophrènes, sont incapables de tolérer la douleur mentale ou la frustration en raison de leur incapacité à évaluer correctement la réalité frustrante et à coexister avec elle. Les hallucinations sont donc un moyen de créer une réalité où il n'y a pas de place pour la frustration et où l'objet perdu est toujours là [3].
Reprenant le concept d'identification projective développé par M. Klein, Bion parle d'identification projective pathologique, utilisée par certains patients psychotiques, lorsque le Moi du sujet est éclaté en un grand nombre de parties disparates, qui sont projetées sur l'objet dans un ordre chaotique [1]. Cela permet de comprendre la raison de l'instabilité du transfert qui s'établit avec le patient psychotique dans le cadre thérapeutique.

La forclusion du nom du père (J. Lacan).

Le concept de forclusion du nom du père a été introduit par Jacques Lacan. Il s'agit d'un concept clé de la théorie psychanalytique lacanienne, qui décrit le mécanisme de l'effondrement psychotique dû à l'absence d'un nom symbolique du père. Lacan a vu dans la forclusion le mécanisme qui distingue la psychose de la névrose, soulignant que dans la psychose, la signification symbolique de la loi paternelle est écartée de l'ordre symbolique, alors que chez les patients névrosés, il y a un mécanisme de déplacement [7].
Dans ses travaux, Lacan formule le Nom du Père comme le lieu symbolique de la loi paternelle qui structure la réalité psychique du sujet. Et dans le séminaire " La formation de l'inconscient ", Lacan précise que le Nom du Père est le signifiant qui donne à la loi son support [8]. La forclusion du nom du père signifie que la signification symbolique de la figure paternelle n'est pas reconnue ou incorporée dans l'ordre symbolique, ce qui conduit à des hallucinations et à des délires comme tentatives de combler cette absence béante [7].

Le stade du miroir et sa relation avec la psychose (J. Lacan).

Au cours du stade du miroir (6-18 mois), le nourrisson, en se regardant dans la glace, commence à reconnaître son reflet et en prend conscience comme une image complète de son propre corps, séparée de l'Autre. En s'identifiant à cette image, le nourrisson commence à se percevoir pour la première fois comme un sujet à part entière, bien que cette prise de conscience soit encore basée sur l'image externe du miroir plutôt que sur un sentiment interne de plénitude. Cet événement marquera le début de la formation de la fonction du moi [10].
Comme nous l'avons déjà mentionné, dans la théorie lacanienne, les psychoses sont souvent associées à la forclusion (rejet) du nom symbolique du père, ce qui empêche la bonne intégration du sujet dans l'ordre symbolique. Le stade du miroir, qui est le premier stade d'entrée dans l'ordre symbolique, peut être perturbé ou déformé par cette forclusion. Par exemple, au lieu d'un moi cohérent, c'est une perception fragmentée de soi et des autres qui émerge, et le sujet peut avoir des difficultés à distinguer le réel de l'imaginaire, ce qui conduit à des hallucinations et à des délires.
Les perturbations du stade du miroir peuvent conduire à des états psychotiques caractérisés par une fragmentation de l'identité et une incapacité à intégrer les éléments symboliques de la psyché. La compréhension de ce stade est essentielle pour comprendre les mécanismes de la schizophrénie.

La peur de la désintégration (D.W. Winnicott).

Dans son article "La peur de la désintégration", Winnicott prend pour base de son propos la désintégration, vue dans le sens d'une défaillance de l'organisation protectrice. Il décrit la mort psychique du nourrisson comme l'agonie primaire qui peut survenir à la suite de privations excessives et précoces que l'enfant n'a pas pu comprendre ou éviter. Cependant, c'est le stade de l'agonie primaire qui facilite l'organisation des défenses psychiques du jeune sujet.
L'environnement soutenant guide l'enfant du stade de la dépendance, en passant par la dépendance relative, jusqu'à l'indépendance complète, mais dans les cas de schizophrénie, ce processus peut se dérouler de façon régressive et ramener le sujet à revivre l'expérience précoce de l'agonie primaire. La maladie mentale est alors une organisation protectrice par rapport à cette agonie primaire, lorsque l'environnement était atrocement excessif [4].

Méthodes psychanalytiques de travail avec les sujets psychotiques.

Le transfert dans le travail avec le sujet psychotique.

Les patients souffrant de troubles psychotiques (dépression sévère ou schizophrénie) semblent moins capables de reproduire adéquatement les conflits et les traumatismes psychiques de l'enfance. Il leur est beaucoup plus difficile de former un transfert et d'entrer en communication avec le thérapeute en se parlant à eux-mêmes, raison pour laquelle Freud a qualifié ces troubles mentaux de narcissiques [18]. Dans le cadre de la psychanalyse classique, à l'époque de Freud, on pensait que les psychoses ne pouvaient pas faire l'objet d'une thérapie psychanalytique précisément en raison de la nature narcissique de ces troubles, car il existait une situation qui empêchait le transfert de se produire.
Comme nous l'avons montré, les concepts de névrose et de psychonévrose à l'époque de Freud étaient réunis par le concept général de névrose de transfert. Cette association est due au fait que les patients atteints de névrose hystérique, de névrose obsessionnelle et de phobies forment relativement facilement un transfert vers le psychothérapeute ou le thérapeute qui les traite en tant que figure significative de l'enfance et reproduisent aussi relativement facilement dans la thérapie psychanalytique leurs expériences traumatiques infantiles qui ont eu lieu dans la petite enfance (13). La psychanalyse moderne montre que les patients psychotiques créent un transfert spécifique et peuvent donc être traités. Dans le cas de la psychose, cependant, la formation du transfert s'accompagne de différentes sortes de distorsions qui nécessitent une attention et un traitement particuliers de la part de l'analyste. La difficulté du travail analytique sur réside dans la détection, l'interprétation et la résolution du transfert psychotique.
Comme nous l'avons mentionné plus haut, le sujet psychotique construit sa propre réalité unique, rejetant la réalité avec laquelle il ne veut pas entrer en contact. Ainsi, lui-même, ses désirs, ses pensées, ses affects et ses actions sont déconnectés de la réalité. Cela peut se refléter fortement dans le transfert lorsque le thérapeute est pris dans la réalité délirante du patient.
Dans le transfert psychotique, il y a toujours la question de la paranoïa, de l'intrusion, de l'omniscience de l'analyste et de la possibilité de s'en distancier. "Dans la dynamique du transfert, la technique de l'attachement est constante. Dans le travail avec le sujet psychotique, la symbolisation est possible, mais pas l'interprétation. Il est important pour le psychanalyste dans le transfert de se tenir à l'écart de la position de celui qui sait, qui comprend, c'est-à-dire de la position du grand Autre. Ce qui est important, c'est le retrait" [12].
Nous pouvons ainsi formuler les principales idées liées au travail des relations transférentielles avec les patients psychotiques. Tout d'abord, nous pouvons noter l'instabilité et la fragmentation du transfert. Le patient psychotique projette sur le thérapeute de nombreux fragments de son moi fragmenté, et le thérapeute doit être préparé à des manifestations inattendues du transfert et à ses transformations. La nature du détachement des délires du patient de la réalité rend difficile l'ancrage de l'analyse et de l'interprétation. Le refus de l'omniscience, la recherche du transfert et les tentatives d'interprétation deviennent donc la position de base du thérapeute face au transfert du patient psychotique.

Symbolisation et rôle de la signification dans le travail avec la psychose.

Comme nous l'avons mentionné plus haut, la fonction d'interprétation échoue chez les patients psychotiques, alors que la symbolisation peut avoir un bon effet thérapeutique. Le processus de symbolisation nous permet de restaurer l'ordre symbolique, qui comprend les lois, le langage, la culture et tous les éléments qui donnent un sens à notre réalité et qui sont structurés par des signifiants [7]. Les signifiants structurent notre perception du monde et notre identité à travers le langage et les lois sociales. En l'absence d'un ordre symbolique stable, le sujet psychotique éprouve des difficultés à interpréter la réalité, ce qui peut conduire à des délires et des hallucinations.
La symbolisation implique la capacité du sujet à utiliser le langage et les symboles pour désigner ses pensées, ses émotions et ses expériences. Cela permet d'intégrer les expériences dans la conscience et de leur donner un sens [7]. Dans la thérapie de la psychose, une tâche importante consiste à restaurer ou à établir un ordre symbolique. Cela peut impliquer d'aider le patient à trouver de nouveaux signifiants pour structurer son expérience. Il est important que ce processus soit sensible et respectueux, car les délires et les hallucinations ont souvent une signification personnelle profonde pour le patient. Il est tout aussi important de rester dans la position de secrétaire du psychotique, comme s'il enregistrait ce qui se passe et attendait le moment opportun pour restituer cet enregistrement sous une forme symbolique. Il est important pour le psychanalyste de rester dans la position de ne pas savoir, sans essayer de prendre la position de l'Autre total, de renoncer à son savoir en faveur de l'exploration du sujet psychotique (9).
Dans la thérapie avec les patients psychotiques, le psychanalyste peut s'efforcer d'établir des liens symboliques qui aident le patient à structurer ses expériences et ses pensées, en faisant appel à diverses formes de créativité. Il peut s'agir non seulement de travailler avec le langage, par exemple en nommant les symptômes et en aidant le patient à trouver de nouvelles façons d'exprimer son monde intérieur, mais aussi de travailler avec des images visuelles, les inventions créatives du patient psychotique. Il peut également s'agir de travailler avec des images visuelles, les inventions créatives du patient psychotique, comme la peinture, l'appliqué ou le modelage.

Techniques de conteneurisation dans le cadre du travail avec des sujets psychotiques.

Le concept de conteneur est une interaction dynamique entre l'analyste (conteneur) et le patient (conteneurisé), où l'analyste reçoit et traite l'expérience émotionnelle du patient.
Contenant : la fonction du thérapeute qui reçoit, retient et traite l'expérience émotionnelle du patient.
Conteneurisé : les expériences émotionnelles et mentales du patient qu'il ne peut traiter seul et qui ont besoin de l'aide de l'analyste pour leur donner un sens.
Le concept de conteneurisation a été introduit et développé par Wilfred Bion. Bion a introduit les concepts de fonction alpha et d'éléments bêta. La fonction alpha se réfère à la capacité de transformer des expériences émotionnelles brutes et non structurées (éléments bêta) en formes significatives et symboliquement traitées (éléments alpha), ce qui permet d'intégrer ces expériences dans une structure mentale [2].
Le confinement est un aspect central du processus thérapeutique dans lequel l'analyste fournit un espace sûr au patient en prenant ses expériences émotionnelles et en l'aidant à leur donner un sens [1]. Au cours du processus thérapeutique, le patient exprime ses émotions intenses, chaotiques et pénibles, et le thérapeute agit comme un contenant qui prend ces sentiments, les traite et les restitue au patient sous une forme plus acceptable et plus significative. Ce processus aide le patient à sentir que ses émotions et ses pensées sont acceptées, comprises et structurées, ce qui contribue à réduire l'anxiété et à améliorer le bien-être psychologique.
Les patients psychotiques éprouvent souvent des émotions intenses et désorganisées qu'ils ne parviennent pas à intégrer dans leur structure mentale. Le thérapeute accepte ces émotions sans les rejeter et les maintient dans l'espace thérapeutique. Lorsque le patient fait part de ses délires ou de ses hallucinations, le psychothérapeute prend ces expériences au sérieux sans les rejeter. Il aide le patient à comprendre quels états émotionnels ou conflits internes peuvent sous-tendre ces symptômes. Par exemple, le thérapeute peut aider le patient à voir le lien entre ses peurs et ce qui est exprimé dans les délires. Ce processus exige du thérapeute qu'il soit capable de résister à la pression émotionnelle et de rester dans un état d'empathie et de compréhension.

Conclusion.

Le faible statut social, l'isolement social et l'incapacité à être des membres à part entière de la société rendent les patients atteints de maladie mentale peu attrayants pour une thérapie à long terme, tant par les psychiatres que par les psychanalystes. La thérapie requiert l'intérêt de l'analyste en tant que chercheur, car travailler avec un sujet psychotique est une entreprise passionnante et, dans une certaine mesure, dangereuse. Cependant, la théorie et la pratique psychanalytiques permettent de donner un sens et d'analyser l'état psychotique , et d'aider le patient à s'intégrer dans la société et à en devenir un membre à part entière.
Il est important de noter que la thérapie psychanalytique ne peut pas remplacer la pharmacothérapie dans le cas d'un stade actif de la psychose, ni être considérée comme une alternative à ce traitement. Cependant, un travail thérapeutique approfondi et de longue haleine est nécessaire pour augmenter les chances de rémission partielle ou complète de la maladie mentale et c'est la thérapie psychanalytique qui a une compréhension structurée de la psychose et des méthodes nécessaires pour travailler avec elle, et qui peut être appliquée en dehors du cadre thérapeutique classique et dans le contexte d'un traitement psychiatrique.
La théorie de la psychanalyse, depuis Freud jusqu'aux théories des psychanalystes modernes, conceptualise les mécanismes de la psychose depuis plus d'un siècle. Freud voit dans les psychoses un rejet de la réalité insupportable, et Melanie Klein ajoute à son tour que le sujet ne rejette pas seulement la réalité, mais la fuit vers un objet bon en lui, ce qui donne aux troubles mentaux leur caractère narcissique. Winnicott a noté l'évolution régressive de la relation avec l'environnement et le retour à des modes de fonctionnement antérieurs. Lacan, dans sa théorie de la psychose, a identifié le rôle clé de la fonction du Nom-du-Père, dont l'absence est cruciale dans la clinique de la psychose.
Le travail thérapeutique avec les patients psychotiques pose un certain nombre de défis au thérapeute. Le travail avec les sentiments transférentiels, qui est difficile mais toujours possible dans l'interaction avec le patient psychotique, implique une certaine position de l'analyste, qui s'exprime par le retrait, le refus de savoir et la distanciation. Le rejet du savoir devient un aspect important du travail du thérapeute dans le transfert. Le sujet psychotique fait l'expérience de la présence constante de la réalité ; il en est à peine séparé. Cela crée une situation potentiellement paranoïaque dans le transfert, le thérapeute étant menacé de devenir un harceleur omniscient.
Le travail sur le transfert avec le sujet psychotique, qui est de nature fragmentée et décousue, révèle la nécessité d'une certaine attitude du thérapeute vis-à-vis du transfert, comme la nécessité d'abandonner la recherche de fiabilité et d'interprétations.
L'inapplicabilité de l'interprétation dans le travail avec un sujet psychotique peut également constituer un défi pour le thérapeute qui a l'habitude de travailler avec des sujets en dehors de l'état psychotique . Cependant, l'abandon de l'interprétation et le recours à la symbolisation créent la possibilité d'utiliser différents modes d'expression symbolique, tels que la médiation thérapeutique par l'art. La symbolisation en tant qu'outil de travail s'applique davantage au travail avec la psychose en tant qu'occasion de restaurer la fonction symbolique en tant que telle.
L'une des techniques les plus importantes pour travailler avec les patients psychotiques est la conteneurisation, où l'analyste agit comme un conteneur des expériences chaotiques du patient et, en leur donnant une forme symbolique, les rend au patient sous la forme d'expériences supportables. La technique de conteneurisation est particulièrement efficace dans le traitement des troubles de l'image corporelle, où le thérapeute et l'espace thérapeutique sont capables de maintenir ensemble les parties disparates du corps et de la psyché du psychotique.
Le traitement des patients psychotiques est un défi pour la pratique contemporaine de la psychanalyse. C'est un processus qui exige non seulement une grande expérience du travail avec les patients et une expérience de la thérapie personnelle à long terme, mais aussi un haut degré d'implication et de courage de la part de l'analyste dans le processus d'exploration du patient psychotique.